Recensement citoyen

faire la démarche en ligne

Modèle de document

Consentement au changement de nom - Mineur de plus de 13 ans (Modèle de document)

Vérifié le 15/11/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Je soussigné, Nom, prénoms,

né le date,

à ville, département, pays,

approuve la demande de remplacer mon nom actuel par le nom suivant nom demandé.

En conséquence, je donne mon accord, conformément à l'exigence prévue par l'article 61 - 3 du code civil, au changement de mon nom pour celui de nom demandé.

Fait à ville de résidence, le

Signature du mineur de plus de 13 ans

Nom et prénom actuel

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Faire la démarche en mairie

Cette démarche peut s’effectuer en mairie sur rendez-vous. Merci de vous munir de l’ensemble des pièces à fournir indiquées ci-dessous.

informations et fiche pratique

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Consentement au changement de nom - Mineur de plus de 13 ans (Modèle de document)

Vérifié le 15/11/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Je soussigné, Nom, prénoms,

né le date,

à ville, département, pays,

approuve la demande de remplacer mon nom actuel par le nom suivant nom demandé.

En conséquence, je donne mon accord, conformément à l'exigence prévue par l'article 61 - 3 du code civil, au changement de mon nom pour celui de nom demandé.

Fait à ville de résidence, le

Signature du mineur de plus de 13 ans

Nom et prénom actuel

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Contact

Service Etat-civil
50 rue de Paris
77127 Lieusaint

01 64 13 55 75 contact@ville-lieusaint.fr

Horaires
Lundi, mercredi, jeudi et vendredi
de 9h à 12h et de 14h à 17h30
Mardi de 14h à 17h30
Permanence samedi de 9h30 à 12h